インフルエンザ予防接種予診票

インフルエンザ予防接種を受ける方へ

６５歳以上の方は事前に専用の予診票を当院に取りにいらしてください。ご自宅で予診票をすべてご記入の上、ご予約の日にご来院ください。

６４歳以下の方はこの予診票を印刷してすべて記入されてからご予約の日にご来院ください。
（当院の受付にもご用意があります。できるだけ事前にご記入してご持参ください）